Após o debate de sábado com o Coordenador de Saúde Mental do MS entendo que há muitos motivos para preocupações com o tema e gostaria de apontar para alguns deles
por Marcelo Kimati, Médico Psiquiatra e doutor em Ciências Sociais pela UNICAMP, atualmente Supervisor Clínico Institucional e Consultor em saúde mental no estado do Rio Grande do Norte
A discussão acerca da incorporação das comunidades terapêuticas entre as estratégias da política de atenção integral a usuários de álcool e drogas vem evoluindo rapidamente nas últimas semanas. Diversas listas de e-mails ligados à saúde mental e redução de danos têm abordado o tema, o último encontro do colegiado de coordenadores de saúde mental discutiu junto ao Ministro da Saúde esta incorporação, movimentos sociais têm se reunido em torno deste debate, assim como conselhos de classe em especial o de psicologia. Encontro-me entre aqueles que são críticos a este processo, mas é importante dizer que esta postura se dá a despeito da plena legitimidade da equipe de saúde mental do Ministério da Saúde, sua reconhecida contribuição histórica e seu inequívoco alinhamento com o movimento da reforma psiquiátrica no país. Entretanto, após o debate de sábado com o Coordenador de Saúde Mental do MS entendo que há muitos motivos para preocupações com o tema e gostaria de apontar para alguns deles, com referência no conteúdo da fala do coordenador:
1) Legitimidade das comunidades terapêuticas - acho preocupante a naturalidade com que se tem pressuposto a legitimidade social destas instituições. Vem se dando, com isso, a naturalização da sua incorporação pelo Estado. Esta legitimidade se dá pelo número de usuários de drogas que foram auxiliados por elas? Pela sua conexão com movimentos religiosos também legítimos, pelo número de entidades que de fato apoiam seu funcionamento? É importante salientar que estas razões de legitimidade se estendem a diversos outros modelos institucionais, como, por exemplo, os maus hospitais psiquiátricos, apoiados por associações de classe, por grupos organizados representantes de hospitais e mesmo de usuários da saúde mental. E ainda assim defendemos há anos uma política que supere este modelo de atenção por entendermos que o HP não é promotor de autonomia, impõe uma anulação do sujeito entre outras coisas. Da mesma forma, entender que uma instituição é legítima não é o mesmo de inseri-la na rede de atenção mediante financiamento. A inserção e financiamento das CTs justificada pelo argumento da legitimidade inverte uma lógica de produzir ofertas necessárias à rede para incorporar ofertas sem saber ao certo para o que elas servem ao SUS. Finalmente, iniciar um diálogo com estas instituições é muito diferente de incorporá-las à rede de atenção em saúde mental.
2) Regulação - Durante o debate, a regulação dos leitos de comunidades terapêuticas foi apontada como a principal estratégia para que elas não passem a ser a resposta universal para a questão do uso de drogas. Existe uma ampla experiência no país em relação à regulação de leitos psiquiátricos: em municípios que implantaram um modelo de atenção baseada em ações territoriais e numa rede substitutiva, as centrais de regulação são importantes dispositivos de articulação do funcionamento do sistema. Dentro deste papel, a regulação de leitos é a instância que polariza as maiores tensões da rede e de sua articulação. As vagas em hospitais psiquiátricos são cedidas apenas quando esgotadas as possibilidades da rede substitutiva e isto implica em negar solicitações de vagas, o que constitui uma ação não só técnica, mas política. O tensionamento se dá na medida em que a concepção de que o hospital psiquiátrico é o local de atendimento à crise ainda é hegemônica. No caso da rede de atenção a usuários de álcool e drogas o mesmo acontece; a percepção da necessidade do isolamento e promoção da abstinência em ambiente protegido para o tratamento predomina. Inclusive entre os reguladores e trabalhadores de saúde. Na imensa maioria dos casos, as centrais de regulação atuam como distribuidoras burocráticas de vagas em hospitais psiquiátricos e futuramente de comunidades terapêuticas. O papel técnico e político da regulação é ainda muito frágil num nível nacional porque não implica exclusivamente em qualificação, mas em alinhamento com a política de atenção em saúde mental referenciada na reforma psiquiátrica. Qualificar as centrais de regulação está longe de ser suficiente para garantir o uso apropriado (qual seria este?) de leitos de CT, especialmente se considerarmos que a regulação é e será feita por psiquiatras.
3) Atenção em Rede e Projetos Terapêuticos - é temerária a possibilidade de inserir um dispositivo de atenção em álcool e drogas no SUS sem que tenhamos um perfil claro do seu usuário. Atualmente todos os serviços da rede AD têm seus modelos baseados em experiências que ocorreram em municípios do país e que tiveram a função de preencher lacunas assistenciais. As Casas de Acolhimento Transitório, os CAPS ad III, os SHRad e os consultórios de rua surgiram desta forma. A ideia desta rede é promover a atenção integral e pressupõe uma complementariedade dos serviços. Caso não seja definido o papel das CTs nesta rede, a prática diária nos municípios irá definir este papel. E este papel irá reproduzir a concepção hegemônica de que o cuidado em álcool e drogas deve ocorrer com isolamento do usuário. A rede substitutiva irá se consolidar como complementar e haverá filas de espera de internação em comunidades terapêuticas. O cenário pode parecer pessimista, mas está longe de ser fantasioso. Da mesma forma, o projeto terapêutico das comunidades é fechado, tem tempo de internação pré-definido, há uma programação para o primeiro, segundo, terceiro meses de tratamento, muitas tem ambulatórios para o pós-alta. As CTs não funcionam segundo demandas da rede, mas se entendem como um dispositivo completo.
4) Expansão da Rede - é fantasioso crer que tornar todos os CAPS ad em 24 hs seja viabilizado por uma decisão presidencial. Um serviço comunitário que funciona 24 hs demanda uma transformação da concepção de atenção em saúde mental no município, qualificação dos profissionais, articulação política local e negociação intensa com conselhos. Além disso, há uma demanda de revisão importante do financiamento dos CAPS III. Prova disso é a baixa velocidade de expansão dos CAPS III nos últimos 05 anos. É infinitamente mais fácil para um gestor municipal contratar uma comunidade terapêutica com recursos federais do que implantar um CAPS 24 hs, que irá demandar contratação, licitação, aluguel de imóvel, contrapartida municipal e enfrentamento do conselho de medicina que prega o caráter antiético destes serviços. Diminuir o impacto do financiamento de CTs com o argumento de que a rede de CAPS 24 hs irá triplicar é ingenuidade.
5) RDC 29 - A RDC 29 é uma forma de dar legitimidade a um número gigantesco de instituições que se encontravam em situação de irregularidade pelo número de exigências da RDC 101. A demanda de parlamentares ligados às CTs era, há anos, de flexibilizar as exigências para que estas instituições pudessem ser regularizadas. E a mudança da RDC foi neste sentido: dar regularidade às instituições, e não para exigir qualidade do tratamento oferecido. O argumento de que existia um problema técnico na RDC 101 não justifica o fato desta discussão não ter sido levada para a sociedade, para os trabalhadores de saúde ou para os usuários do sistema.
6) Política de Saúde Mental - A reforma psiquiátrica é há anos criticada por propor uma política supostamente baseada num discurso ideológico, sem fundamentação técnica. Desta vez, não há justificativa técnica para o financiamento das comunidades terapêuticas. Não sabemos de quantos leitos são necessários, quem se beneficia disso, não há estudos que comprovem diminuição de mortalidade de pessoas que são submetidas a esta abordagem, não há estudos de promoção de abstinência em longo prazo no pós-alta fora de ambiente protegido. A demanda é política, e de uma política sabidamente não da saúde. A sustentação da incorporação das CTs ao SUS parece passar por um discurso de uma legitimidade que vem da força política de grupos que apoiam o modelo. Não há como ignorar que a força destes grupos não está na instituição que defendem, mas no caráter religioso que permeia todo o projeto institucional e que insere as comunidades numa ideologia (o “poder da fé, da vontade contra o vício”, etc) que agrega força no legislativo. É assustador perceber assim o que está pautando a política de atenção em álcool e drogas.
Finalmente, concordo com o Coordenador Nacional de Saúde Mental ao dizer que as CTs não podem ser ignoradas. Tampouco podemos fugir deste debate as considerando como dispositivos da assistência porque os usuários que as utilizam são os mesmos do Sistema Único de Saúde. Mas este debate tem de ser amplo e deve ter repercussões no âmbito da gestão federal. A portaria de financiamento das CTs deve ter seu lançamento adiado. Deve ser feito um grupo de trabalho no MS com participação dos movimentos para que o tema seja debatido. O Ministro da Saúde em seu discurso de posse afirmou que a questão de álcool e drogas teria uma ampla participação dos movimentos sociais a exemplo do que se deu em AIDS. Está na hora deste compromisso ser cobrado. Porque o custo do descumprimento será, seguramente, que estes movimentos deixarão de se sentir representados nesta gestão.
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